사용량·보험청구액 50억원 증가한 의약품의 보험약값 인하 장치 가동

암에 걸려 투병하던 A씨. 자신의 병을 치료할 가능성이 있다고 알려진 새로 나온 신약이 있었지만 발만 동동 구를 수밖에 없었다. 이 항암제의 효능과 효과가 불확실해서 당장 보험적용이 안돼 이 약을 쓰려면 고스란히 비싼 약값을 자비로 부담해야 하기 때문이었다. 하지만 이르면 내년부터 A씨와 같은 안타까운 사연이 많이 줄어들 전망이다.

국민건강보험 당국과 제약사가 비용을 일정 비율로 서로 나누는 조건으로 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 항암제와 희귀질환치료제의 경우 다른 대체 약제가 없을 때에 한해 건강보험을 적용하기로 했기 때문이다.

보건복지부는 이런 내용의 ‘위험분담제도(Risk Sharing)’ 도입을 골자로 한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안을 입법예고하고 이르면 2014년 1월부터 시행할 계획이라고 16일 밝혔다.

개정안에 따르면 대체할 수 있는 치료법이나 의약품이 없는 고가항암제나 희귀질환치료제에 한해서 질환의 중증도, 사회적 영향, 보험재정 등 보건의료에 미치는 영향 등을 고려해 보험을 적용, 환자 부담을 줄여주기로 했다.

이 과정에서 제약사와 건강보험공단은 협상을 통해 해당 약을 썼는데도 환자가 치료반응이 없거나 너무 많은 보험 약값을 청구하면 건강보험이 낸 보험약값의 일정 비율을 제약사가 건강보험에 다시 돌려주는 방식으로 서로 비용을 분담하기로 했다.

복지부 맹호영 보험약제과장은 “고가 신약은 치료 효과를 입증하기 어려워 보험을 적용하는데 어려움이 있었는데, 암-희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 치료제에 대한 환자 접근성을 높이고자 보험약값 제도를 개선하기로 했다”고 말했다.

이 제도가 시행되면 소아백혈병 등 환자 자신이 내야 하는 비용은 많이 줄어든다. 항암제는 5%, 희귀난치치료제는 10%만 환자 자신이 부담하면 된다.

복지부는 아울러 중증질환 치료제가 경제성 평가를 더 쉽게 통과할 수 있도록 하고, 건강보험심사평가원의 평가 기간을 단축하며, 보험등재 기간도 최대 60일 이상 줄일 수 있도록 할 계획이다.

복지부는 또 보험의약품이 애초 예상보다 많이 팔리는 바람에 보험재정을 압박하게 되면 제약사와 건강보험공단이 협상을 통해 보험약값을 깎는 속칭 ‘사용량-약제 연동제도’를 개선하기로 했다. 약품비 사후관리 제도의 실효성을 높이려는 취지다.

이에 따라 현재 해당 의약품의 보험청구액이 전년에 견줘 60% 이상 증가하면 가격 인하 협상 대상으로 선정하던 것을, 전년보다 10% 이상 증가하고, 절대금액 또한 50억원 이상 늘면 약값 인하협상 대상이 되도록 고칠 계획이다.

다만, 연간 보험청구액이 15억 미만의 보험약은 원천적으로 사용량-약가 연동제 적용 대상에서 제외하기로 했다.

사용범위 확대로 보험청구 금액이 연간 3억원 이상 증가할 것으로 보이는 보험의약품에 대해서는 ‘사전 약값 인하제’를 도입해 최대 5% 이내에서 사전에 보험약값을 낮출 수 있도록 할 방침이다.

이를 통해 복지부는 건강보험 재정 지출액을 현재의 연간 80억원에서 연간 298억원까지 줄일 수 있을 것으로 기대했다.

연합뉴스